当“医养结合”沦为“医保套现”工具，我们离真正的尊严养老还有多远

一、医养结合变味成“医保套现”，病灶何在

光愤怒没用，我们需要看清问题的根源。为何初衷美好的模式，会滋生如此扭曲的乱象？病灶深植于几个关键环节：

1.“医”“养”割裂，生搬硬套：“两张皮”下的监管真空

• 痛点直击：很多所谓的“医养结合”机构，本质是“养老院硬塞个小诊所”或“医院角落划块养老区”。医疗系统和养老系统各自为政，病历不互通，责任不清晰。养老机构为了生存，只能盯着“医”的部分想办法创收——最容易的，就是利用医保政策。

• 套现温床：在这种割裂状态下，对养老机构内医疗服务的监管存在巨大盲区。医保部门熟悉医院管理，但对嵌入养老机构的医疗行为监控乏力；民政部门管养老服务质量，却不懂医疗规范和医保规则。“三不管”地带，成了套保的沃土。虚构诊疗项目、过度检查、小病大治，甚至串通老人“挂床住院”等乱象层出不穷。

• 案例刺痛：某地养老院被曝出，给几乎所有能走动的老人每天都开“中频电疗”、“红外线照射”，项目雷同，治疗记录却“个性十足”。医保基金大量流失，老人成了流水线上的“治疗道具”。

2.支付体系畸形：医保“不敢放”，自费“扛不住”

• 痛点直击：真正优质的医养结合服务成本高昂——需要专业的医护团队、康复设施、适老化环境、个性化服务。然而：

• 医保支付范围窄且严：现行医保制度主要覆盖疾病治疗，对养老机构内的预防保健、慢病管理、康复护理、生活照料等核心“医养结合”服务支持极其有限，且报销审核严格。机构提供这些真正有价值的服务，很难获得医保补偿。

• 自费负担过重：全部成本转嫁给老人，绝大多数家庭难以承受。

• 长护险覆盖不足：长期护理保险旨在解决失能老人的照护费用，但试点范围有限、评估标准严格、支付标准不高，且很多地方尚未将真正的医养结合服务纳入支付范围。

• 套现诱因：畸形的支付体系逼迫机构“另辟蹊径”。既然提供“真医养”不赚钱甚至亏钱，而利用医保规则漏洞（如过度提供可报销的理疗项目）却能快速“创收”，在生存压力下，道德风险急剧上升。“不套保，难生存”成了部分机构无奈的潜规则。

3.服务对象模糊：“一锅烩”下的资源错配与质量稀释

• 痛点直击：许多机构为了追求入住率，不论老人是活力自理、轻度失能还是重度失智，统统接收。有限的医疗资源（医生、护士、设备）被严重稀释。

• 套现缝隙：当真正需要高强度医疗护理的重度失能老人得不到足够关注时，机构为了“平衡”，可能对相对健康的老人“创造需求”——比如给没有明确指征的老人也开上各种理疗套餐，美其名曰“预防保健”，实则为“医保创收”。资源错配，为过度医疗提供了操作空间。

4.人才匮乏与标准缺失：专业空心化下的“任性”操作

• 痛点直击：真正实现医养融合，需要既懂医疗又懂养老的复合型人才（如老年照护师、老年病专科医生护士）。现实中，养老机构医疗人员水平参差不齐，护工普遍缺乏专业医疗知识。

• 套现便利：专业能力不足，导致对老人真实医疗需求的判断失准。什么治疗是必要的？什么康复是有效的？缺乏专业判断，就容易受经济利益驱动，“指征”可以变得很“灵活”。同时，全国统一的医养结合服务质量标准和评估监管体系尚未健全，什么能做、做到什么程度才算好？缺乏标尺，乱象自然滋生。

二、如何让“医养结合”回归初心，照亮晚年

戳破脓疮是为了更好地疗愈。让“医养结合”挣脱“医保套现”的泥沼，真正成为守护老人尊严的灯塔，需要系统性破局：

1.打破“两张皮”，构建“真融合”的筋骨

• 核心：建立以“人”为中心的服务闭环。

• 实操建议：

• 铁律：强制信息共享！国家层面推动建设统一的区域医养结合信息平台。机构内部必须实现电子健康档案与护理记录、生活照料信息的**无缝整合与实时共享。医生开处方，护士和护工立刻能看到；护工发现老人异常，能一键通知医护团队。消灭信息孤岛，让服务围着老人转。

• 推行“跨专业团队”（IDT）模式：以每位老人为核心，组建固定团队（至少包含医生、护士、康复师、社工/心理师、资深护工）。每周必须召开协同会议，共同评估老人身心状况，动态制定、调整个性化照护计划（ICP）。让医疗决策融入日常照护，让生活护理支撑医疗目标。

• 定义“医养结合服务包”：由卫健、医保、民政部门联合牵头，基于不同失能等级（如轻度、中度、重度失能，认知障碍等），科学定义标准化、菜单化的整合服务包。明确每个等级下，包含哪些必要的医疗服务（如巡诊频次、慢病管理项目）、护理服务（如ADL支持等级）、康复项目、心理社会支持等。让服务内容透明、可衡量。

2.重构支付体系：疏通血脉，让价值回归

• 核心：让医保/长护险为“有价值的整合服务”买单，堵住“无效过度医疗”的漏洞。

• 实操建议：

• 医保改革：精准支付“整合价值”。对于纳入标准服务包、且在资质达标机构内提供的**符合规范的医养结合服务（特别是慢病管理、定期健康监测、基础康复训练、预防性护理等），探索按人头付费（Capitation）或按床日打包付费（Bundled Payment）模式。将资金预付给机构，**激励其通过预防和有效管理减少不必要的昂贵治疗，而不是鼓励多做检查多开药。

• 加速长护险：成为支付主渠道。大力推动长护险全国落地、扩面提质。明确将符合资质的医养结合机构纳入长护险定点支付范围。基于科学评估的失能等级和标准服务包，由长护险基金支付大部分整合服务费用。使机构收入来源稳定、透明，减少对医保套现的依赖。

• 严打骗保：零容忍高压线。医保、卫健、民政、公安等部门建立常态化联合稽查机制。运用大数据监控，对养老机构内医疗服务频次异常、项目高度雷同、费用激增等情况重点核查。对查实的骗保行为，顶格处罚（巨额罚款、取消定点资格、追究刑责），并公开曝光，形成强大震慑。

3.精准聚焦，分级服务：把资源用在刀刃上

• 核心：明确医养结合的核心服务对象是失能、半失能、高龄、多病共存的老人。

• 实操建议：

• 强制标准化评估：所有申请入住医养结合机构的老人，必须接受统一的、权威的老年人能力综合评估（涵盖日常生活能力ADL、工具性生活能力IADL、认知功能MMSE/MoCA、精神状态、慢病情况等）。评估结果作为分级服务、费用支付的核心依据。

• 引导机构差异化定位：政策鼓励机构根据自身资源禀赋，明确服务定位（如专攻失智照护、专精重症医疗护理、或侧重慢病康复等）。避免“大而全”，追求“专而精”。政府资源配置（如补贴、床位指标）向聚焦核心人群、服务质量优的机构倾斜。

• 构建区域服务网络：推动建立区域内不同定位、不同层级的医养结合机构、社区居家养老服务中心、二三级医院的转介协作机制。确保老人健康状况变化时，能在网络内得到顺畅、及时的转介服务。

4.锻造人才，立好规矩：夯实专业与监管的基石

• 核心：专业的人做专业的事，明确的尺子量出高质量。

• 实操建议：

• 国家战略：打造“老年照护师”队伍。将“老年照护师”确立为国家新职业，加快制定国家职业标准、技能等级认定体系和系统的培养路径。这是打通“医”“养”隔阂的关键桥梁人才。

• 机构内训：强制交叉赋能。要求机构建立内部培训体系：医护人员必须接受老年综合评估、老年心理、沟通技巧、基本生活照料理念培训；护工必须掌握基础生命体征监测、常见药物管理、压疮预防、吞咽障碍护理、基本康复辅助技能等。定期考核。

• 制定国标，强化监管：

出台国家标准：由国家层面制定《医养结合服务机构基本规范》、《医养结合服务质量评价指南》等强制性或推荐性国标，明确机构设置门槛、人员配置要求、服务流程规范、安全保障措施、质量评价指标。

建立“黑名单”与“红名单”：实施严格的机构准入和动态退出机制。定期由第三方或政府部门依据国标进行服务质量评估，结果强制公开公示。对违规套保、发生严重事故、服务质量低劣的机构列入“黑名单”，取消资质；对优秀机构列入“红名单”，给予政策激励。让阳光成为最好的消毒剂。

真正的医养结合，尊严是其不可触碰的底线。当老人的医保卡成了某些机构的“提款机”，当无谓的“治疗”取代了温暖的陪伴，我们失去的不仅是金钱，更是为人子女的良心，和一个社会对生命晚霞最基本的敬重。破局之道，不在堵死所有漏洞的疲于奔命，而在构建一个让提供“真服务”者活得体面、让践踏尊严者无处遁形的制度生态。唯有让专业、整合、有温度的服务成为最“赚钱”的方式，医养结合才能重归守护生命的正道。

“医养结合”沦为“医保套现”的闹剧，是一面照妖镜，映照出我们面对老龄化浪潮时的急功近利与系统缺失。它透支的不仅是宝贵的医保基金，更是每一位老人渴望体面、安心走完人生最后旅程的朴素愿望，以及社会对公平正义的信任基石。

推动真正的医养结合回归本位，是一场关乎制度设计、利益重构、专业提升和价值回归的深刻变革。这绝非一朝一夕之功，但每一步都刻不容缓。因为我们今天如何对待老人，决定了明天我们将如何被对待。守护他们最后的尊严，就是守护我们所有人共同的未来。别让“医养结合”的初心，迷失在套现的迷途中。行动，就在此刻。

来源：幸福旅居信息

编辑：金文婕

审核：王仕伟